受付番号
     －	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　みなかみ町長  様

                                 申請者  住所　みなかみ町     　     番地

                                         氏名                 　  　   印

                                         電話番号

                                            （利用者との関係　　　　　）

　　下記により配食サービスを利用（変更）したいので申請します。

利 用 者

氏　名	
	
生年月日	
 大･昭　  　年　　月　　日	

住　所

みなかみ町
	
自宅電話番号	

携帯電話番号	

弁当配達時に不在等
の場合の緊急連絡先

	

１
	
氏 名	
	
自宅電話番号	

住 所	
	
携帯電話番号	

２
	
氏 名	
	
自宅電話番号	

住 所	
	
携帯電話番号	

申請（変更）事由

	

世帯の状況
（該当を○で囲む）	
      一人暮らし老人世帯　　　　高齢者世帯
      要支援・要介護世帯　　　　身体障害者世帯	

　生活支援の状況
（該当を○で囲む）	
１　生活を支援する者の有無　　いる・いない　
２　主に支援する者の住居　　　町内・県内・県外	

利用（変更）希望日	
令和　　年　　月　　日から（開始･変更･中止･再開･廃止）	

備　　　　　　考